Art. 6b. Wniosek o dodatek dopełniający
- 1. Wniosek o dodatek dopełniający zawiera:
- 1) dane osoby ubiegającej się o dodatek dopełniający:
- a) imię i nazwisko,
- b) datę urodzenia,
- c) numer PESEL albo, jeżeli nie nadano tego numeru, serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu,
- d) adres miejsca zamieszkania,
- e) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania – w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania,
- f) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;
- 2) podpis osoby ubiegającej się o dodatek dopełniający lub jej przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika.
- 2. Do wniosku należy dołączyć:
- 1) zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego nie wcześniej niż miesiąc przed dniem złożenia wniosku;
- 2) posiadaną dokumentację medyczną z przebiegu leczenia.
